X
تبلیغات
رایتل

فشار خون در بیماران دیابتی

چهارشنبه 26 مهر‌ماه سال 1391 ساعت 01:36 ب.ظ

فشار خون در بیماران دیابتی

PDF متن کامل مقاله

فشار خون یکی از بیماری‌های شایع همراه با دیابت است و قسمت اعظم بیماران مبتلا به دیابت را درگیر می‌سازد که شیوع آن بستگی به نوع دیابت، سن، چاقی و نژاد بیمار دارد. فشار خون، عامل خطری عمده هم برای بیماری‌های قلبی-عروقی و هم برای عوارض میکروواسکولار است. در دیابت نوع یک، فشار خون اغلب ناشی از نفروپاتی زمینه‌ای است، در حالی که در دیابت نوع دو معمولا با سایر عوامل خطر قلبی و متابولیک همراهی دارد.

غربالگری و تشخیص

اندازه‌گیری فشار خون در مطب باید توسط افراد آموزش دیده و براساس راهکارهای مشخص شده برای افراد غیردیابتی انجام شود: اندازه‌گیری در وضعیت نشسته در حالی که پاها روی زمین هستند و بازوها در سطح قلب به جایی تکیه دارند. اندازه‌گیری پس از 5 دقیقه استراحت انجام می‌شود. اندازه کاف فشار خون باید برای دور بازو مناسب باشد. افزایش فشار خون باید با اندازه‌گیری در روز دیگری تایید شود. به دلیل خطرات بارز همراهی فشار خون و دیابت، آستانه مشخص شده برای تشخیص پرفشاری خون در بیماران دیابتی پایین‌تر است (فشار خون mmHg 80/130) تا افراد غیردیابتی (فشار خون mm/Hg 90/140). پایش فشار خون در خانه توسط خود فرد و پایش 24 ساعته سرپایی فشار خون می‌تواند موارد فشار خون «روپوش سفید»(1) و همچنین فشار خون مخفی و هر گونه عدم تطابق میان فشار خون را در مطب با فشار خون واقعی بیمار نشان دهد و در مطالعات بر روی افراد غیردیابتی، اندازه‌گیری فشار خون در منزل ارتباط بیشتری با خطر بیماری‌های قلبی- عروقی داشته است تا اندازه‌گیری فشار خون در مطب. با وجود این، قسمت اعظم شواهد مربوط به فواید درمان پرفشاری خون در افراد مبتلا به دیابت مبتنی بر اندازه‌گیری در مطب بوده‌اند.


اهداف درمان

تجزیه و تحلیل‌های اپیدمیولوژیک نشان می‌دهند که فشار خون بالاتر از mmHg 75/115 با افزایش میزان وقایع قلبی-عروقی و ازدیاد مرگ‌و‌میر در بیماران مبتلا به دیابت همراه است. کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌شده فواید کاهش فشار خون را در افراد دیابتی به زیر فشار سیستولیک mmHg 140 و فشار دیاستولیک mmHg 80، از نظر کاهش بیماری‌های عروق کرونر، سکته مغزی و نفروپاتی نشان داده‌اند. کارآزمایی ACCORD بررسی کرد که آیا کاهش فشار خون سیستولیک در بیماران مبتلا به دیابت نوع دو و در خطر بالای بیماری‌های قلبی-عروقی به کمتر از mmHg 120، حفاظت قلبی-عروقی بیشتری را نسبت به فشار خون سیستولیک mmHg 140-130 ایجاد می‌کند یا خیر. فشار خون حاصل در گروه درمان شدید mmHg 64/119 و در گروه استاندارد mmHg 70/133 بود. این تفاوت با استفاده از میانگین 4/3 دارو برای هر نفر در گروه درمان شدید و 1/2 دارو به ازای هر بیمار در گروه درمان استاندارد به دست آمد. پیامدهای اولیه، ترکیبی از سکته قلبی غیرکشنده، سکته مغزی غیرکشنده و مرگ ناشی از بیماری‌های قلبی-عروقی بود. نسبت خطر برای پیامدهای اولیه در گروه درمان شدید 88/0 بود (فاصله اطمینان 95: 06/1-73/0، 2/0=P). از میان پیامدهای ثانویه مشخص شده، تنها سکته مغزی و سکته مغزی غیرکشنده به طور قابل توجه از نظر آماری، با درمان شدید فشار خون کاهش پیدا کردند و نسبت خطر آنها به ترتیب 59/0 (فاصله اطمینان 95: 89/0-39/0، 01/0=P) و 63/0 (فاصله اطمینان 95: 96/0-41/0، 03/0=P) بود. در صورتی که این یافته حقیقی باشد، تعداد موارد لازم به درمان (NNT)(2) برای پیشگیری از یک سکته مغزی طی دوره‌ای 5 ساله با درمان شدید فشار خون، 89 است. در تحلیل زیرگروه از پیش تعیین شده، بسته به اینکه شرکت‌کنندگان در مطالعه به طور تصادفی به دو گروه کنترل قند شدید و استاندارد تقسیم شوند، ناهمگونی مشاهده می‌شود (08/0=P). در بیمارانی که در گروه کنترل استاندارد قند قرار می‌گیرند، میزان وقوع پیامدهای اولیه، 89/1 مورد در سال در گروه کنترل شدید فشار خون و 47/2 در گروه کنترل استاندارد فشار خون است، در حالی که همین میزان‌ها در گروه کنترل شدید قند به ترتیب 85/1 در سال در گروه کنترل شدید فشار خون و 73/1 در سال در گروه کنترل استاندارد فشار خون است. در صورتی که این یافته‌ها، حقیقی باشند، نشان می‌دهند که درمان شدید به نحوی که فشار خون سیستولیک هدف کمتر از mmHg 120 باشد در کسانی مفید است که کنترل قند خون آنها به نحوی نباشد که HgA1C کمتر از 6 شود و یا به عبارت دیگر فواید کنترل شدید فشار خون با کنترل شدیدتر قند با هدف HgA1C کمتر از 6، کاهش پیدا می‌کند.

سایر داده‌های حاصل از کارآزمایی‌های تصادفی‌شده جدید شامل مطالعه ADVANCE هستند که در آن درمان با مهارکننده‌های آنزیم تبدیل‌کننده آنژیوتانسین و یک دیورتیک تیازیدی میزان مرگ را کاهش داد اما پیامدهای ترکیبی ماکروواسکولار را کاهش نداد. با وجود این، کارآزمایی ADVANCE هدف مشخصی برای مقایسه تصادفی‌شده نداشت و میانگین فشار خون سیستولیک در گروه درمان شدید
(mmHg 135) به اندازه میانگین فشار خون سیستولیک در گروه درمان استاندارد در مطالعه ACCORD پایین نبود. تحلیل پس‌نگر کنترل فشار خون در 6400 بیمار مبتلا به دیابت و بیماری عروق کرونر که در کارآزمایی بین‌المللی وراپامیل-تراندولاپریل (INVEST)(1) شرکت کردند، نشان داد که «کنترل دقیق» فشار خون (کمتر از mmHg 130‌) در مقایسه با «کنترل معمولی» (فشار mmHg
140-130)، با بهبود پیامدهای قلبی-عروقی همراهی ندارد.

تنها کارآزمایی فشار خون ACCORD به طور رسمی هدف درمان کمتر از mmHg 130 را در دیابت مورد بررسی قرار داده است. این احتمال وجود دارد که کاهش فشار خون سیستولیک از حدود 130 به کمتر از mmHg 120، میزان وقایع کرونری یا مرگ‌ومیر را کاهش ندهد و به نظر می‌رسد قسمت عمده فواید حاصل از کاهش فشار خون با هدف قرار دادن فشار کمتر از mmHg 140 به دست ‌آید، هر چند که این امر به طور رسمی مورد ارزیابی قرار نگرفته است. فقدان خطرات قابل توجه، احتمال وجود فایده در مورد سکته مغزی و ناهمگونی بالقوه در زمینه کنترل شدید قند خون، همگی مطرح‌کننده آن هستند که تا انجام تجزیه و تحلیل‌ها و به دست آوردن نتایج جدید، منطقی است که اهداف توصیه‌شده قبلی را رعایت کنیم. هدف فشار خون سیستولیک کمتر از mmHg 130 می‌تواند بسته به پاسخ به درمان، تحمل داروها و ویژگی‌های فردی بیماران، برای آنها مناسب باشد، البته باید در نظر داشت که اغلب تجزیه و تحلیل‌ها نشان داده‌اند که پیامدها در صورت وجود فشار خون سیستولیک بالاتر از mmHg 140، بدتر خواهند شد.


راهبردهای درمان

هر چند که مطالعات شاهددار مناسبی در مورد نقش رژیم غذایی و فعالیت جسمی در درمان فشار خون در افراد مبتلا به دیابت وجود ندارد، اما مطالعه «رویکرد غذایی برای توقف پرفشاری خون» (DASH)(2) در افراد غیردیابتی، اثرات ضد فشار خون مشابه با درمان تک‌دارویی را نشان داده است. اصلاح روش زندگی شامل کاهش مصرف سدیم (به کمتر از mg 1500 در روز) و از بین بردن اضافه وزن، افزایش مصرف میوه‌ها و سبزیجات (10-8 واحد غذایی در روز) و فرآورده‌های لبنی کم‌چرب (3-2 واحد غذایی در روز)، اجتناب از مصرف الکل و افزایش سطح فعالیت بدنی است. این راهبردهای غیردارویی می‌توانند اثرات مثبتی بر کنترل قند خون و چربی‌ها هم داشته باشند، هر چند که اثرات این اقدامات بر وقایع قلبی- عروقی به اثبات نرسیده است. درمان غیردارویی اولیه در بیماران دیابتی با پرفشاری خون خفیف (با فشار خون سیستولیک mmHg 139-130 یا فشار خون دیاستولیک mmHg 89-80) معقول به نظر می‌رسد. اگر در هنگام تشخیص، فشار خون سیستولیک برابر یا بیشتر از mmHg 140 و یا فشار خون دیاستولیک برابر یا بیشتر از mmHg 90 باشد، درمان دارویی را باید همراه با درمان غیردارویی شروع کرد.

کاهش فشار خون با رژیم‌های مبتنی بر انواع داروهای ضد فشار خون از جمله مهارکننده‌های ACE، ARBها، بتابلوکرها، دیورتیک‌ها و مسدودکننده‌های کانال کلسیم، نشان داده شده است که در کاهش وقایع قلبی- عروقی موثر است. مطالعات متعددی نشان داده‌اند که مهارکننده‌های ACE می‌توانند در کاهش وقایع قلبی- عروقی، نسبت به مسدودکننده‌های دی‌هیدروپیریدینی کانال کلسیم برتری داشته باشند. البته، مجموعه‌ای از مطالعات دیگر برتری خاصی را برای مهارکننده‌های ACE به عنوان درمان اولیه پرفشاری خون در کل جمعیت مبتلا به آن نشان نداده‌اند، بلکه مزیت درمان اولیه با دوز کم دیورتیک‌های تیازیدی را در کاهش پیامدهای قلبی- عروقی نشان داده‌اند.

در افراد مبتلا به دیابت، مهارکننده‌های سیستم رنین-آنژیوتانسین (RAS)(3) می‌توانند مزیت منحصر به فردی به عنوان درمان اولیه یا زودهنگام پرفشاری خون داشته باشند. در یک کارآزمایی غیر فشارخونی بر روی افراد پرخطر، مشتمل بر زیرمجموعه‌ای بزرگ مبتلا به دیابت، مهارکننده‌های ACE، پیامدهای قلبی- عروقی را کاهش دادند. در بیماران مبتلا به نارسایی احتقانی قلب (CHF) شامل زیرمجموعه‌هایی از بیماران دیابتی، نشان داده شده است که ARBها پیامدهای عمده قلبی-عروقی را کاهش می‌دهند و در بیماران مبتلا به دیابت نوع دو همراه با نفروپاتی قابل توجه، ARBها در کاهش نارسایی قلبی نسبت به مسدودکننده‌های کانال کلسیم برتری داشتند. هر چند که شواهد مربوط به برتری مهارکننده‌های سیستم رنین-آنژیوتانسین در کاهش پیامدهای قلبی- عروقی در دیابت همچنان متناقض هستند، اما خطرات بالای قلبی- عروقی همراه با دیابت و شیوع بالای بیماری‌های تشخیص داده نشده قلبی- عروقی، همچنان به نفع توصیه به استفاده از این داروها به عنوان درمان خط اول ضد فشار خون در افراد مبتلا به دیابت است. به تازگی، در گروه فشار خون کارآزمایی ADVANCE نشان داده شده است که استفاده روتین از ترکیبی ثابت از مهارکننده ACE پریندوپریل و دیورتیک اینداپامید به طور قابل توجهی پیامدهای میکروواسکولار و ماکروواسکولار و همچنین بیماری‌های قلبی- عروقی و مجموع مرگ‌ومیر را کاهش می‌دهد. بهبود پیامدها ممکن است ناشی از کاهش فشار خون حاصل در گروه پریندوپریل- اینداپامید نیز باشد. علاوه بر این، کارآزمایی پیشگیری از وقایع قلبی- عروقی از طریق درمان ترکیبی در بیماران مبتلا به پرفشاری خون سیستولیک (ACCOMPLISH)(1) کاهش مرگ‌ومیر و عوارض را در بیماران مصرف‌کننده بنازاپریل و آملودیپین در مقایسه با بنازاپریل و هیدروکلروتیازید نشان داد. فواید قابل توجه مهارکننده‌های سیستم رنین- آنژیوتانسین در بیماران دیابتی دچار آلبومینوری یا نارسایی کلیوی، توجیه دیگری برای استفاده از این داروها است.

نکته‌ای مهم این است که اغلب بیماران دچار پرفشاری خون نیاز یه درمان چنددارویی دارند تا به اهداف درمان برسند، به ویژه بیماران دیابتی که اهداف درمان آنها پایین‌تر نیز هست. بسیاری از بیماران نیاز به سه دارو یا بیشتر خواهند داشت تا به اهداف درمانی دست پیدا کنند. در صورتی که فشار خون به دوزهای حداکثر حداقل سه داروی ضد فشار خون از دسته‌های مختلف که یکی از آنها دیورتیک باشد، مقاوم باشد، پزشک باید ارزیابی از نظر انواع ثانویه فشار خون را مدنظر قرار دهد (فشار خون مقاوم).

طی بارداری در زنان دیابتی مبتلا به پرفشاری خون مزمن، هدف فشار خون سیستولیک mmHg 129-110 و فشار خون دیاستولیک
mmHg 79-65 معقول به نظر می‌رسد، چرا که این حد از فشار خون موجب سلامت درازمدت مادر می‌شود. میزان پایین‌تر فشار خون ممکن است با اختلال در رشد جنین همراه باشد. طی بارداری، درمان با مهارکننده‌های ACE و ARB
ها کنترااندیکه است، چرا که می‌تواند موجب آسیب جنینی شود. داروهای ضد فشار خون که مشخص شده است در بارداری موثر و ایمن هستند شامل متیل دوپا، لابتالول، دیلتیازم، کلونیدین و پرازوسین هستند. مصرف طولانی‌مدت دیورتیک‌ها طی بارداری با کاهش حجم پلاسمای مادر همراه است که می‌تواند گردش خون رحم و جفت را کاهش دهد.


توصیه‌ها

غربالگری و تشخیص

فشار خون را باید در هر ویزیت روتین بیماران دیابتی اندازه‌گیری کرد. بیمارانی که فشار سیستولیک بیشتر یا برابر با mmHg 130 یا فشار دیاستولیک بیشتر یا برابر با mmHg 80 دارند را باید در روز دیگری مجددا از نظر فشار خون مورد ارزیابی قرار داد. تکرار فشار خون سیستولیک بیشتر یا مساوی mmHg 130 یا فشار دیاستولیک بیشتر یا مساوی mmHg 80، تشخیص پرفشاری خون را تایید می‌کند.


اهداف

فشار خون سیستولیک کمتر از mmHg 130 برای اغلب بیماران مبتلا به دیابت مناسب است.

براساس ویژگی‌های بیمار و پاسخ وی به درمان، ممکن است فشار خون‌های سیستولیک بالاتر یا پایین‌تر از این میزان برای بیمار مناسب باشند.

بیماران مبتلا به دیابت را باید درمان کرد تا فشار خون دیاستولیک آنها به زیر mmHg 80 برسد.


درمان

برای بیماران دارای فشار خون سیستولیک mmHg 139-130 یا فشار خون دیاستولیک mmHg 89-80 می‌توان تنها درمان اصلاح روش زندگی را به مدت حداکثر 3 ماه تجویز کرد و سپس در صورت عدم دسترسی به اهداف، درمان با داروها را به آن اضافه نمود.

بیماران مبتلا به پرفشاری خون شدیدتر (فشار خون سیستولیک بالایmmHg 140 یا فشار خون دیاستولیک بالای mmHg 90) در هنگام تشخیص یا در پیگیری، باید علاوه بر اصلاح روش زندگی، درمان دارویی نیز دریافت کنند.

درمان اصلاح روش زندگی برای پرفشاری خون شامل: کاهش وزن در صورت وجود اضافه وزن، رژیم غذایی «رویکرد غذایی برای توقف پرفشاری خون» (DASH) مشتمل بر کاهش مصرف سدیم و افزایش مصرف پتاسیم، قطع مصرف الکل و افزایش فعالیت جسمانی است.

درمان دارویی برای بیماران مبتلا به دیابت و پرفشاری خون را باید با رژیمی درمان کرد که شامل داروهای مهارکننده ACE یا داروهای ARB باشد. اگر یک گروه دارویی تحمل نشود، باید داروی دیگری جایگزین شود. در صورت عدم دستیابی به اهداف فشار خون، باید در بیماران دارای GFR تخمینی بیش از 2‌m‌73/1/ml/min‌30 یک دیورتیک تیازیدی و در بیماران با GFR تخمینی کمتر از 2‌m‌73/1/ml/min‌30 یک دیورتیک لوپ را به درمان بیماران اضافه کرد.

درمان با داروهای متعدد (دو یا چند دارو با حداکثر دوز)، معمولا برای دستیابی به اهداف فشار خون لازم است.

در صورت استفاده از مهارکننده‌های ACE، ARBها یا دیورتیک‌ها، باید کارکرد کلیه و میزان پتاسیم سرم را مورد پایش قرار داد.

در بیماران باردار مبتلا به دیابت و پرفشاری خون مزمن، برای حفظ سلامت درازمدت مادر و به حداقل رساندن اختلال رشد جنین، فشار خون هدف mmHg 79-65/129-110 توصیه می‌شود. مهارکننده‌های ACE و ARBها طی بارداری کنترااندیکه هستند.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۱۲، دکتر رضا کریمی

del.icio.us  digg  newsvine  furl  Y!  smarking  segnalo